http://tanitoikincseim.lapunk.hu/?modul=oldal&tartalom=1212081
I. A gyermek értelmi
fejlődésére vonatkozó
tapasztalatok                   (a
megfelelő aláhúzandó)
| 
   Figyelme:  | 
  
   koncentrált,
  kitartó, rendszeres, kevésbé tartós, nem rendszeres, képtelen figyelmét
  összpontosítani, stb.  | 
 
| 
   Megértése,
  felfogásmódja:  | 
  
   gyors és biztos, lassú, de biztos, lassú és bizonytalan, gyors, de felszínes, stb.  | 
 
| 
   Emlékezete:  | 
  
   könnyen, értelmesen jegyez meg, könnyen, mechanikusan jegyez meg, nehezen, mechanikusan jegyez meg, vizuális emlékezete van, motorikus emlékezet jellemzi, stb.  | 
 
| 
   Megfigyelőképessége:  | 
  
   egészre, lényegre irányuló, egy területen alapos, erősebb irányításra szorul, lényegtelen, esetleges jegyekre irányul, stb.  | 
 
| 
   Gondolkodása:  | 
  
   fejlett, kombinatív
  készség jellemzi, logikus következtetés jellemzi, fejlett absztraháló
  készsége van, önálló problémamegoldásra képes, irányítással
  problémamegoldásra képes/nem képes, felszínes gondolkodás jellemzi  | 
 
| 
   Érdeklődése:  | 
  
   sokoldalú, tartós,
  egy területre koncentrál, sokoldalú de felszínes, kialakult, változó, stb.  | 
 
| 
   Tanulásmódja:  | 
  
   könnyen/értelmesen/eredményesen
  tanul, nehezen, kevés eredménnyel tanul  | 
 
| 
   Kifejezőkészsége:  | 
  
   szóbeli:
  fejlett/világos/pontos, írásbeli: fejlett/világos/pontos, nehézkes, pontatlan, kialakulatlan, stb.  | 
 
| 
   Munkatempója:  | 
  
   gyors, átlagos,
  lassú  | 
 
 
II. A tanuló
viselkedésére, jellemvonásaira vonatkozó észrevételek
(a megfelelő
aláhúzandó)
| 
   Az iskolai munkában:  | 
  
   törekvő, készséges, megbízható, alapos, hangulata szerint változó, megbízhatatlan, zavaró, ellenszegülő, stb.  | 
 
| 
   Társaival szemben:  | 
  
   segítőkész, barátságos, élénk, együttérző, nyílt, fegyelmezett, szerény, csendes, zárkózott, passzív, érvényesülésre törő, önző, uralkodó, stb.  | 
 
| 
   Önértékelése:  | 
  
   megalapozott, kiegyensúlyozott, jogos önbizalommal rendelkezik, felértékeli önmagát, túlzott magabiztosság jellemzi, önbizalom hiánya jellemzi, belső gyengeség jellemzi, stb.  | 
 
| 
   Fegyelmezettsége:  | 
  
   meggyőződésből fegyelmezett, elismerésért fegyelmezett, félelemből fegyelmezett, érzelmi indítékokból fegyelmezett, fegyelmezetlen, rendbontó, stb.  | 
 
| 
   Akarati vonások:  | 
  
   kitartó, szavatartó, változó szorgalmú, biztatást igénylő, akarati erőfeszítésre nem képes, stb.  | 
 
| 
   Érzelmi élete:  | 
  
   vidám, lelkes, optimista, lobbanékony, kiegyensúlyozott, tartózkodó, zárkózott, szeszélyes, ingerlékeny, kötekedő, félénk, visszahúzódó, szorongó, stb.  | 
 
| 
   Reagálása
  jutalmazásra, büntetésre:  | 
  
   tartósan, mélyen érinti, kissé érzéketlen, rövid ideig hatékony, elhárítja, önigazolást keres, agresszív, dacos, megsértődik, nehezen viseli el a bírálatot, stb.  | 
 
III. A gyermek csoportban elfoglalt helye:
Milyen a tanuló és a társak kapcsolata, a gyermek személyisége társai véleménye alapján, a gyermek önértékelése (reális, felülértékeli vagy alulértékeli-e önmagát, stb.)?